Табельный номер _____________________
__________________________________________________________________
(место выплаты ежемесячного пожизненного содержания)
на __________ год
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Лицевой счет
на выплату ежемесячного пожизненного содержания
Год и месяц рождения _________________________________________
Семейное положение,
адрес получателя, телефон ____________________________________
Возмещение стоимости
путевки (куда, стоимости) ____________________________________