Анкета первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий (отмечать только один вариант, если не указано иное)
1. | Ваш пол? | ||
1) мужчина | 2) женщина | ||
2. | Ваш возраст? | __________ | |
3. | Ваше семейное положение? | ||
1) не был женат (замужем) | 4) живем вместе, но не зарегистрированы | ||
2) женат (замужем) | 5) вдовец (вдова) | ||
3) разведен (разведена) | |||
4. | Есть ли у Вас дети? | ||
1) нет | 2) да | ||
5. | Если есть, то сколько? | ||
1) один ребенок | 3) трое детей | ||
2) двое детей | 4) более трех детей | ||
6. | Ваше образование? | ||
1) начальное, неполное среднее | 3) среднее специальное | ||
2) среднее | 4) неоконченное высшее, высшее | ||
7. | Где Вы работали? | ||
1) промышленность | 5) сельское хозяйство | ||
2) строительство | 6) транспорт, связь | ||
3) торговля, сфера обслуживания | 7) наука, образование | ||
4) армия | 8) нигде не работал | ||
8. | Кем Вы работали? | ||
1) специалист (инженерно-технический) | 5) рабочий в сельском хозяйстве | ||
2) специалист (гуманитарный) | 6) военнослужащий | ||
3) квалифицированный рабочий | 7) нигде не работал | ||
4) разнорабочий | 8) другое __________ | ||
9. | Считаете ли Вы себя верующим человеком? | ||
1) да | 2) нет | ||
10. | Имеете ли Вы судимости? | ||
1) да | 2) нет | ||
11. | Если да, то укажите общее количество лет, проведенных в местах лишения свободы | ||
1) от 1 года до 3 лет | 3) от 5 лет до 10 лет | ||
2) от 3 лет до 5 лет | 4) свыше 10 лет | ||
12. | Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики) Вы приехали? | ||
13. | Как давно Вы ведете бездомный образ жизни? | ||
1) до 1 года | 3) от 3 лет до 5 лет | ||
2) от 1 года до 3 лет | 4) свыше 5 лет | ||
14. | Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни? | ||
1) утрата средств к существованию | 6) недружелюбные отношения с родственниками, конфликт в семье | ||
2) отсутствие постоянного места работы | 7) смерть близких родственников | ||
3) возвращение из мест заключения | 8) стремление к вольной жизни | ||
4) болезнь | 9) другое __________ | ||
5) квартирные махинации | |||
15. | Что Вас больше всего тревожит в настоящее время? | ||
1) болезнь | 9) правовая незащищенность | ||
2) отсутствие продуктов питания | 10) гигиеническое состояние тела | ||
3) страх перед завтрашним днем | 11) мысли об окончании жизни | ||
4) отсутствие документов и прописки | 12) отсутствие общественно полезного дела | ||
5) необходимость добраться до дома | 13) сложность человеческих отношений и общения | ||
6) недоступность медицинского обслуживания | 14) одиночество, отсутствие родственных связей | ||
7) устройство в дом-интернат | 15) другое __________ | ||
8) невозможно получить постоянную работу | |||
16. | Какие у Вас сложились отношения с другими бездомными? | ||
1) нас связывают взаимопонимание и взаимопомощь | 4) наши отношения можно назвать конфликтными | ||
2) стараемся не вступать в конфликты друг с другом | 5) другое __________ | ||
3) не замечаем друг друга, не общаемся между собой | |||
17. | Проживая без крыши над головой, Вы предпочитаете? | ||
1) быть одному | 3) примкнуть к большой группе | ||
2) примкнуть к группе из 2-3 человек | |||
18. | Какие меры Вы предпринимали для определения нa жительство? | ||
1) обращался в органы милиции | 4) обращался к своим родственникам и знакомым | ||
2) обращался в органы социальной защиты | 5) никуда не обращался | ||
3) хотел вернуться на прежнее место жительства | 6) другое __________ | ||
19. | Вы пытались искать работу? | ||
1) да | 2) нет | ||
20. | Если да, то какие меры Вы предпринимали, чтобы найти постоянную работу? | ||
1) обращался на биржу труда | 3) обращался по прежнему месту работы | ||
2) обращался в органы социальной защиты | |||
21. | Ваши планы на будущее? (не более трех ответов) | ||
1) обращусь на биржу труда | 6) постараюсь найти работу | ||
2) обращусь за помощью в органы милиции | 7) постараюсь найти жилье | ||
3) обращусь в органы социальной защиты | 8) ничего не буду делать, мне привычно так жить | ||
4) вернусь домой, в семью | 9) не знаю, не думал | ||
5) постараюсь устроиться в дом-интернат | 10) другое __________ | ||
22. | Находились ли Вы раньше в специальных учреждениях? | ||
1) в приемнике-распределителе | 4) пребывал в ночлежном доме (ночлежке) | ||
2) отбывал срок заключения | 5) другое __________ | ||
3) жил в специальном интернате | |||
23. | Если находились в специальном интернате или ночлежке, то почему покинули их? | ||
1) плохое отношение персонала | 5) стало скучно | ||
2) плохие отношения с проживающими | 6) хотелось свободы | ||
3) хотел встретиться с друзьями | 7) другое __________ | ||
4) окончился срок пребывания | |||
24. | Чем бы Вы хотели заниматься для того, чтобы отвлечься от повседневной жизни, Ваши увлечения? | ||
1) вышивать или шить | 7) рыбачить, собирать грибы | ||
2) работать по дереву | 8) работать на земле | ||
3) работать по железу | 9) писать стихи | ||
4) петь | 10) ничем | ||
5) художественная самодеятельность | 11) другое __________ | ||
6) читать книги и газеты | |||
25. | Отметьте, какой вид социальных услуг Вам жизненно необходим (на каждый из вариантов не более 3-4 ответов) | ||
Вариант А | Вариант Б | ||
1) материальная помощь в виде продуктов питания | 1) медицинская помощь | ||
2) материальная помощь в виде одежды | 2) психологическая и психотерапевтическая помощь | ||
3) материальная помощь в виде обуви | 3) юридическая помощь | ||
4) предоставление места в доме интернате | 4) социально-консультативная помощь | ||
5) содействие социальной и трудовой реабилитации | 5) консультация геронтолога (специалист по работе с людьми пожилого возраста) | ||
6) предоставление временного ночлега | 6) другое __________ | ||
7) другое __________ | |||