(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
Место, дата государственной регистрации:______________________________ ___________________________________________________________________
ИНН/КПП__________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (место жительства - для индивидуальногопредпринимателя) ___________________________________
Телефон (____) __________ Факс _________ E-mail ______________________
Собственные средства на момент сдачи документов
___________________ месяц 20__ г. составляют: _______________ тыс. руб.
Основной(ые) вид(ы) деятельности:
___________________________________________________________________
Руководитель (Ф.И.О., стаж работы по данному(ым) виду(ам) деятельности)
___________________________________________________________________
Экономические показатели:
Краткое описание выпускаемой продукции (в том числе конкурентоспособность товаров, услуг и положительная репутация фирменной марки) __________________________________________________
Освоение новых технологий и выпуск новой конкурентоспособной продукции_________________________________________________________
Освоение и выход на новые рынки сбыта _______________________________
Сведения об участии в федеральных или региональных целевых программах, в реализации государственного республиканского и муниципального заказов
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений гарантирую.
"___" ________________ 20___ год __________________________
(подпись руководителя)
М.П.