Фото | 1. Фамилия, имя, отчество: | ||||||||||||
2. Дата и место рождения: | |||||||||||||
3. Контактный телефон: | |||||||||||||
4. Почтовый адрес: | |||||||||||||
5. Адрес электронной почты: | |||||||||||||
6. Паспорт: | |||||||||||||
серия | номер | Дата выдачи, кем выдан | |||||||||||
7. Социальный статус: | трудоустроен, безработный, пенсионер, нетрудоспособен | ||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
8. Место работы: | |||||||||||||
наименование организации, номер контактного телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты | |||||||||||||
9. Членский охотничий билет: | |||||||||||||
Дата выдачи, серия и номер, кем выдан (при наличии) | |||||||||||||
Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца. С требованиями охотничьего минимума ознакомлен, непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.
Приложение:
1. Две фотографии 25х35 мм.
2. Копия основного документа удостоверяющего личность на _ листах.
Подпись заявителя__________________________ "__"__________20___г.
Примечание: | |||||||||||||
(отметка об утрате ранее выданного охотничьего билета единого федерального образца) | |||||||||||||
Заполняется специалистом отдела по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания : | |||||||||||||
Охотничий билет: | серия | N | дата выдачи: | ||||||||||
Дата внесения в охотхозяйственный реестр: | |||||||||||||
Дата аннулирования билета: | Основание: | ||||||||||||
ФИО инспектора: | |||||||||||||
УТВЕРЖДЕН
Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания
от 6 июля 2012 г. N 239