КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА N ______
Дата приема "___" _________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
Прием вел _______________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Адрес гражданина ________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________
Социальное положение
Льготный состав ___________________________________________________________
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание беседы __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Результат приема __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема:
__________________________________________________________________________
Резолюция на обращение ____________________________________________________
Срок исполнения _________________________________________________________
Даны поручения:
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
Содержание поручения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись лица, осуществившего прием:
__________________________________________________(_____________________)
(расшифровка подписи)
Отметка об ответе заявителю: ________________________________________________
Отметка о снятии с контроля: ________________________________________________