_________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти Республики Северная Осетий - Алания
______________________________________ _____________________
либо наименование должности, инициалы и фамилия руководителя)
ОТ ___________________.__________________________
(фамилия, имя. отчество заявителя)
____________________________________(должность заявителя)
домашний адрес __________________________
телефон _________________________________