Точный
Действующий

О мерах по обеспечению инвалидов и маломобильных граждан техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (с изменениями на 28 апреля 2022 года)



Приложение N 3
к Порядку обеспечения инвалидов
и маломобильных граждан
техническими средствами
реабилитации, не входящими
в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду



ЗАЯВКА

___________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ,

НЕ ВХОДЯЩИХ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ БАЗОВЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

Наименование технического средства реабилитации, не входящего в федеральный базовый перечень

Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации

Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида


Заявку сформировал:

____________________________________ ___________________ __________________

(наименование должности специалиста) (фамилия, инициалы)      (подпись)


Руководитель органа

социальной защиты населения _______________  ______________________________

                               (подпись)           (фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" ______________ 20__ г.