О мерах по обеспечению инвалидов и маломобильных граждан техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (с изменениями на 28 апреля 2022 года)

___________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,

                НЕ ВХОДЯЩИМИ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ БАЗОВЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

    1.   Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

    2. Адрес места

жительства: _______________________________________________________________

                  (указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Сведения о законном представителе инвалида:

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

    В  том  случае, если законным представителем является юридическое лицо,

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.  Прошу обеспечить техническими средствами реабилитации, не входящими

в федеральный базовый перечень: