В Управление (отдел) социальной защиты населения Агентства Республики
Коми по социальному развитию по ___________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проживающего по адресу ___________________________________________________,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Паспорт ________________________ выдан ___________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде
___________________________________________________________________________
(предоставление единовременной материальной помощи, в том числе в связи с
частичной оплатой газификации жилья (жилых помещений); в связи с
празднованием Дня пожилого человека и
__________________________________________________________________________.
Дня инвалида) указать вид помощи
Номер пенсионного дела ___________________________________________________.
Сообщаю, что не работаю с ________________________________________________.
Адресную социальную помощь прошу выплатить мне ________________________
(на счет в финансово -
__________________________________________________________________________.
кредитном учреждении, почтовым переводом или через кассу Управления)
__________________________________
(подпись)
"_____" _________________ 200_ г.
Приложение: (заполняется при предоставлении единовременной материальной
помощи, в том числе в связи с частичной оплатой газификации жилья (жилых