Карточка личного приема гражданина N ______
Дата приема "___" _________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
Прием вел ________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________
Адрес гражданина __________________________________________________
Место работы ______________________________________________________
Социальное положение
Льготный состав____________________________________________________
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание беседы__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результат приема___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема:
__________________________________________________________________
Резолюция на обращение____________________________________________
Срок исполнения___________________________________________________
Даны поручения:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
Содержание поручения:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подпись лица, осуществившего прием:
____________________________________________(____________________)
(расшифровка подписи)
Отметка об ответе заявителю: ________________________________________