Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по возмещению расходов, связанных с изготовлением и сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы надгробия (с изменениями на 9 июня 2022 года)

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: возмещение расходов, связанных с изготовлением и сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы надгробия

Сведения об умершем

ФИО

Дата рождения

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <1>

Адрес места пребывания <2>

Документ, удостоверяющий личность <3>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <4>

Адрес места пребывания <5>

Документ, удостоверяющий личность <6>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <7>

Контактные данные

Телефон <8>

Электронная почта <9>

Способ уведомления о принятом решении <10>

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты <11>

Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

возмещение расходов, связанных с изготовлением и сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы надгробия, принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.

2.

3.

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)