О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА РЕСПУБЛИКИ КОМИ "ОБ УЧАСТИИ ГРАЖДАН В ОХРАНЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ПОРЯДКА НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ"

Приложение
к Порядку,
размерам и условиям
предоставления
единовременной денежной
выплаты народному дружиннику
в случае причинения ему увечья
(ранения, травмы, контузии)
в связи с участием в охране
общественного порядка

В государственное бюджетное учреждение

Республики Коми - центр по предоставлению

государственных услуг

в сфере социальной защиты населения

_________________________________________

(название города, района)

Заявление

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

___________________________________________________________________________

Представитель заявителя (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне ________________________________________________

(или Ф.И.О. лица, которому необходимо

___________________________________________________________________________

предоставить выплату (при наличии представителя)

единовременную денежную выплату в связи с причинением мне

___________________________________________________________________________

(или Ф.И.О. лица, которым получено увечье (ранение, травма, контузия)

___________________________________________________________________________

(при наличии представителя)