Министру труда, занятости
и социальной защиты
Республики Коми
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(данные паспорта)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты на строительство
или приобретение жилого помещения в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается причина отказа)
С условиями получения и использования единовременной денежной выплаты
на строительство или приобретение жилого помещения ознакомлен(а).
О последствиях отказа от получения единовременной денежной выплаты на
строительство или приобретение жилья предупрежден(а).
Согласен (согласна) на исключение из республиканского списка граждан,
нуждающихся в улучшении жилищных условий, относящихся к категориям,
установленным статьями 14, 15, 17 - 19 и 21 Федерального закона "О
ветеранах".
_______________ __________________ ____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)