(в ред. Постановления Правительства РК от 05.05.2014 N 178)
(форма)
В ____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата
рождения гражданина, относящегося
к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
или фамилия, имя, отчество
законного представителя
гражданина)
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________,
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность) серия ________ N __________,
выдан _______________________________.
(кем и когда выдан документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении
1. Прошу установить факт невозможности проживания в ранее занимаемом
жилом помещении, расположенном по адресу:
____________________________________, нанимателем (членом семьи
нанимателя(ей) по договорам социального найма либо собственником) которого
является __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей)
в связи с ________________________________________________________________.
(указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных пунктом 2
Порядка установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях,
нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых они являются, утвержденного постановлением
Правительства Республики Коми от 7 марта 2013 года N 57)
2. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления
в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и
содержащейся в прилагаемых документах.
"___" _____________ 20__ г.
____________________/________________________/
(подпись гражданина, относящегося к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
____________________/________________________/
(подпись законного представителя гражданина,
относящегося к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)
------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ___________________________ принял специалист
__________________________________________ (Ф.И.О. специалиста, должность).
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ года N _____________.
Перечень представленных документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________