В _______________________________________________
по ______________________________________________
_________________________________________________
(название города, района)
от ______________________________________________
дата рождения ___________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ______ номер ______________________________
выдан (кем): ____________________________________
дата выдачи _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _________________
Прошу назначить и выплачивать вознаграждение приемным родителям
(родителю) в соответствии с Законом Республики Коми от 24 ноября 2008 г.
N 139-РЗ "О государственной поддержке при передаче ребенка на воспитание в
семью" в связи с воспитанием в приемной семье несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении N _____ серия _________ дата выдачи _________;
место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислять указанное вознаграждение:
__________________________________________________________________________,
(на счет в финансово-кредитном учреждении, через организацию федеральной
почтовой связи или через кассу)
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес)