В _______________________________________________
по ______________________________________________
_________________________________________________
(название города, района)
от ______________________________________________
дата рождения ___________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ______ номер ______________________________
выдан (кем): ____________________________________
дата выдачи _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _________________
Прошу назначить и выплачивать доплату к ежемесячным денежным средствам
на содержание ребенка в соответствии с Законом Республики Коми от 24 ноября
2008 г. N 139-РЗ "О государственной поддержке при передаче ребенка на
воспитание в семью" на несовершеннолетнего _______________________________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении N _____ серия _________ дата выдачи _________;
место регистрации_____________________________________________________.
Прошу перечислять указанную доплату:
__________________________________________________________________________,
(на счет в финансово-кредитном учреждении, через организацию федеральной
почтовой связи или через кассу)
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес)
В случае подачи заявления через законного представителя или доверенное