В _______________________________________________
по ______________________________________________
_________________________________________________
(название города, района)
от ______________________________________________
дата рождения ___________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ______ номер ______________________________
выдан (кем): ____________________________________
дата выдачи _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _________________
В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить
единовременное пособие при передаче ребенка в семью на несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении N ______ серия ________ дата выдачи _________;
место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислить указанное пособие __________________________________,
(на лицевой счет в финансово-кредитном учреждении,
через организацию федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес)
В случае подачи заявления через законного представителя или доверенное
лицо дополнительно указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места