В _______________________________________________
по ______________________________________________
_________________________________________________
(название города, района)
от ______________________________________________
дата рождения ___________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ______ номер ______________________________
выдан (кем): ____________________________________
дата выдачи _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _________________
В соответствии с Законом Республики Коми от 24 ноября 2008 г. N 139-РЗ
"О государственной поддержке при передаче ребенка на воспитание в семью"
прошу мне как лицу, являющемуся усыновителем (удочерителем), назначить
единовременное денежное пособие при усыновлении (удочерении) детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей на несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении N _____ серия _________ дата выдачи _________;
место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислить указанное пособие __________________________________,
(на лицевой счет в финансово-кредитном учреждении, через
организацию федеральной почтовой связи или через кассу
территориального органа Агентства (через кассу центра по
предоставлению государственных услуг - в случае