ФОРМА ТРАНСПОРТНОГО ТРЕБОВАНИЯ ДЛЯ ПРОЕЗДА НА МАРШРУТАХ ПАССАЖИРСКОГО ВНУТРЕННЕГО ВОДНОГО ТРАНСПОРТА ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
------------------------------------T-----------------------------------T-----------------------------------¬
¦Агентство Республики Коми ¦Агентство Республики Коми ¦Агентство Республики Коми ¦
¦по социальному развитию ¦по социальному развитию ¦по социальному развитию ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ КОРЕШОК ТРАНСПОРТНОГО ¦ТРАНСПОРТНОЕ ТРЕБОВАНИЕ на проезд¦ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ¦
¦ ТРЕБОВАНИЯ ¦на маршрутах пассажирского¦ ТРАНСПОРТНОГО ¦
¦N ________________________________ ¦внутреннего водного транспорта¦ ТРЕБОВАНИЯ ¦
¦ ¦(действительно три месяца со дня¦ ¦
¦ ¦выдачи) ¦N _________________________________¦
¦ ¦N _________________________________¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦От ________________________________¦От ________________________________¦От ________________________________¦
¦ (пристань) ¦ (пристань) ¦ (пристань) ¦
¦До ________________________________¦До ________________________________¦До ________________________________¦
¦ (пристань) ¦ (пристань) ¦ (пристань) ¦
¦Перевезти__________________________¦Перевезти__________________________¦Перевезти _________________________¦
¦(фамилия, имя, отчество, ¦(фамилия, имя, отчество, ¦(фамилия, имя, отчество, ¦
¦___________________________________¦___________________________________¦___________________________________¦
¦паспорт, номер, серия) ¦паспорт, номер, серия) ¦паспорт, номер, серия) ¦
¦___________________________________¦___________________________________¦___________________________________¦
¦___________________________________¦___________________________________¦___________________________________¦
¦Подпись получателя: ¦Подпись получателя: ¦Подпись получателя: ¦
¦___________________________________¦___________________________________¦___________________________________¦
¦Основание на выдачу ¦Основание на выдачу ¦Основание на выдачу ¦
¦___________________________________¦___________________________________¦___________________________________¦
¦___________________________________¦___________________________________¦___________________________________¦