Заявление N: Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ______________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:
┌═‰
│ │ - удостоверения "удостоверение ветерана Великой Отечественной
└═… войны";
┌═‰
│ │ - дубликата удостоверения "удостоверение ветерана Великой
└═… Отечественной войны"
Обстоятельства замены удостоверения | ||||
Место получения удостоверения | ||||
Заявитель | ||||
ФИО | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Адрес места жительства | ||||
Адрес места пребывания | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Представитель | ||||
ФИО | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Адрес места жительства | ||||
Адрес места пребывания | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||
Контактные данные | ||||
Телефон | ||||
Электронная почта | ||||
Способ уведомления о принятом решении | ||||
В ведомстве | ||||
МФЦ | ||||
Почтовым отправлением | ||||
По адресу электронной почты | ||||
Входящие документы | ||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. | ||||
Дата | Подпись/ФИО | |||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||
Заявление и документы гр. _______________________________________ На предоставление государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "удостоверение ветерана Великой Отечественной войны" принял специалист | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Перечень представленных документов | ||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Срок принятия решения | ||||
Контактный телефон | ||||
Режим работы | ||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||