Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение)). _____________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) __________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________.
_____________________________________________________ _________________
(уполномоченное Агентством должностное лицо, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О.)
________________
<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.