Бланк территориального органа,
Территориально обособленного
структурного подразделения Агентства
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина
Дата
обследования "___" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность <*>
_______________
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)
несовершеннолетнего гражданина, является неработающим пенсионером, в данной
строке указывается "пенсионер, не работающий".
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
___________________________________________________________________________
рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем
___________________________________________________________________________
несовершеннолетнего гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание
___________________________________________________________________________
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина)
составляет ________ кв.м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв.м, ______кв.м, _____ кв.м на ____ этаже в _____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи,
особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
_________________________________________ ___________ _______________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (Ф.И.О.)
лица территориального органа или
территориально обособленного структурного
подразделения Агентства)
М.П.