В ____________________________________
по ___________________________________
______________________________________
(название города, района)
от ___________________________________
дата рождения ________________________
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
телефон ______________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия ____________ номер _____________
выдан (кем): _________________________
дата выдачи __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _____________
Прошу назначить и выплачивать ежемесячные денежные выплаты, в
соответствии с Законом Республики Коми от 31.12.2004 г. N 74-РЗ "О
дополнительных социальных гарантиях в области образования детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________,
Серия _____________ N ________________ выдан _________________________,
Место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислять указанные денежные выплаты: _________________________
___________________________________________________________________________
(через отделение сберегательного банка, через организации федеральной
почтовой связи, через кассу центра по предоставлению государственных услуг)
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес, на который следует перечислить
денежные выплаты)
Согласие законного представителя с перечислением денежных выплат: _____
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________,
Серия _____________ N ________________ выдан _________________________,
(когда, кем)
Проживающий(ая) по адресу ____________________________________________.
_______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ______________ 20__ г. Подпись заявителя _____________.
Регистрация заявления ___________ Подпись специалиста ___________.
Приложение ___________ документов