В государственное учреждение Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения
по _____________________________"
(наименование города, района)
от _________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
контактный тел.: ___________________________
паспорт серия ____ номер ___________________
дата, выдан (кем и когда) __________________
____________________________________________
Заявление
Прошу организовать запрос справки о выплате (невыплате) компенсации по
прежнему месту жительства на территории Республики Коми по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выписки с указанного адреса: _________________________________________
"___" ____________ 201__ г. Подпись заявителя __________________
Подпись специалиста ________________