ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД В ПРЕДЕЛАХ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО, В ТОМ ЧИСЛЕ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ) ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ ДЕТЯМ-СИРОТАМ И ДЕТЯМ, ОСТАВШИМСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦАМ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОБУЧАЮЩИХСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА В ИМЕЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ АККРЕДИТАЦИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ) (с изменениями на: 03.04.2014)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на проезд
в пределах территории Российской Федерации
к месту лечения и обратно, в том числе
в санаторно-курортные учреждения
(при наличии медицинских показаний)
проживающим на территории Республики Коми
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
(за исключением обучающихся за счет
средств федерального бюджета в имеющих
государственную аккредитацию
образовательных учреждениях)

Рекомендуемая форма

  В __________________________________________
     опеки и попечительства по __________________
     ____________________________________________
     (название города, района)
     от _________________________________________
     дата рождения ______________________________
     проживающего(-ей) по адресу ________________
     ____________________________________________
     телефон ____________________________________
     паспорт серия __________ номер _____________
     выдан (кем): _______________________________
     дата выдачи ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства Республики Коми от 22
     февраля  2012  года  N  62  "О  порядке,  размере и условиях предоставления
     дополнительной  социальной  гарантии в виде возмещения расходов на проезд к
     месту  лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные учреждения (при
     наличии  медицинских  показаний),  детям-сиротам  и  детям,  оставшимся без
     попечения  родителей,  лицам  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без
     попечения  родителей"  прошу возместить расходы на проезд к месту лечения и
     обратно,   в  том  числе  в  санаторно-курортные  учреждения  (при  наличии
     медицинских показаний), (далее - возмещение расходов).

     Возмещение расходов прошу:

     __________________________________________________________________________.
     (указать лицевой счет, на который следует перечислить денежные средства)

     ____________                                       ____________________
       дата                                                          подпись заявителя

     Заявление зарегистрировано N _________________ Дата ___________________

     Специалист   территориального   органа,   территориально  обособленного
     структурного  подразделения  Агентства  по  предоставлению  государственных
     услуг

     _________________________ _____________________________________________
                      (должность)                    (подпись, расшифровка)

     Согласие законного представителя с перечислением денежных средств
     (заполняется при наличии законного представителя):

     _______________________          расшифровка подписи __________________
              (подпись)

     паспорт серия __________________ номер ________________________________

     выдан (кем): __________________________________________________________

     дата выдачи ___________________________________________________________