(наименование эмитента или уполномоченного финансового органа)
N N пп | Серия | Номер | Данные о владельце | Орган испол- ните- льной влас- ти, приня- вший реше- ние о выдаче серти- фиката | Номер и дата реше- ния о выдаче серти- фиката | Дол- жно- ст- ные ли- ца, под- пи- сав- шие сер- ти- фи- кат | Дата выдачи | Место выдачи | Уполно- моченное лицо, ведущее реестр серти- фикатов | Подпись вла- дельца | ||||||||||||
Ф.И.О. | серия и номер паспор- та или докуме- нта, его заменя- ющего | кем и ког- да вы- дан пас- порт | предо- став- ляе- мая общая пло- щадь жилья (кв.м) | |||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |||||||||