В Управление социальной защиты населения
по (наименование города, района)
от _____________________________________
проживающего(-ей) по адресу: ___________
контактн. тел.: ________________________
паспорт серия ____ номер _______________
дата и место выдачи ____________________
дата рождения __________________________
Заявление
Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка/детей, указанных в
составе моей семьи:
Обязуюсь своевременно извещать Управление по социальным вопросам о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных
пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты.
К заявлению прилагаю:
Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями, сокрытии доходов, влияющих на право
назначения пособия.
Денежные выплаты прошу производить через:
А) Отделение федеральной почтовой связи _______________________________
Б) Финансово-кредитное учреждение _____________________________________
В отделение N ______________ филиала N ________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
На счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
"___" ________ 200_ г. Подпись заявителя _____________
Подпись специалиста ___________