(в ред. Приказа Агентства Республики Коми по социальному развитию от 07.05.2014 N 917, Приказов Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 18.03.2024 N 382, от 23.04.2024 N 548)
Форма
Сведения
о родственниках нетрудоспособного гражданина и наличии
(отсутствии) ухода и помощи с их стороны
(Фамилия, имя, отчество) нетрудоспособного гражданина __________.
Родственники (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель,
усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка):
Степень родства | Фамилия, имя, отчество <*> | Дата рождения <**> | Место работы, должность <**> | Адрес места проживания <**> | Наличие (отсутствие) ухода и помощи |
--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
<**> Заполняется при наличии сведений.
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе и
родственниках, могут повлечь отказ в принятии решения об организации
деятельности по уходу и помощи в соответствии с Законом Республики Коми "О
некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого
возраста и инвалидам на территории Республики Коми".
На проведение проверки представленных сведений согласен(на).
"___" ______________ 20__ г. Подпись _______________