(введено Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 18.03.2024 N 382)
Форма
Акт об оказанных надомных услугах
Город (район) ______________ "___" ____________ 20__ г.
Лицо, оказывающее надомные услуги _____________________________________
(ФИО)
и лицо, нуждающееся в надомных услугах ____________________________________
(ФИО)
составили настоящий акт о том, что в соответствии с договором между
нетрудоспособным гражданином, лицом, осуществляющим уход и помощь, и
государственным бюджетным учреждением Республики Коми - Комплексным центром
социальной защиты населения (далее - Договор) N _____ от ____________ лицу,
нуждающемуся в надомных услугах, оказаны в рамках Закона Республики Коми "О
некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого
возраста и инвалидам на территории Республики Коми" в период с ____________
по _______________ следующие надомные услуги:
Наименование надомной услуги | Количество оказанных надомных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||
число месяца | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||
Претензий к видам, объему, качеству оказанных надомных услуг, уходу и
помощи, выполнению других условий договора лицо, нуждающееся в надомных
услугах, не имеет/имеет (нужное подчеркнуть).
Подпись лица, нуждающегося в надомных услугах: ________________________
Претензий к выполнению условий договора лицо, оказывающее надомные
услуги, не имеет/имеет (нужное подчеркнуть)
Подпись лица, оказывающего надомные услуги: ___________________________
Психологический климат между лицом, нуждающимся в надомных услугах и
лицом, оказывающим надомные услуги благоприятный/неблагоприятный (нужное
подчеркнуть).
Подпись лица, нуждающегося в надомных услугах: ________________________