(в ред. Приказа Агентства Республики Коми по социальному развитию от 07.05.2014 N 917)
Форма
АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________ Место
Имя ____________________________________________ для
Отчество _______________________________________ фотографии
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их и причину изменения | |
3. Год, число, месяц и место рождения | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) | |
5. Семейное положение | |
6. Образование с указанием специальности | |
7. Были ли Вы судимы (когда и за что) | |
8. Сведения о месте работы (службы) | |
9. Домашний адрес и номер телефона | |
10. Дополнительные сведения, которые заявитель желает сообщить о себе | |
11. Информация о нетрудоспособном гражданине, в отношении которого заявитель желает осуществлять уход и помощь (пол, возраст, состояние здоровья, иные пожелания) |
Мне известно, что недостоверные сведения, сообщенные о себе в анкете,
могут повлечь принятие решения о невозможности организации деятельности по
уходу и помощи в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых
вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и
инвалидам на территории Республики Коми".
На проведение проверки представленных мною сведений согласен(на).
"__" ______________ 20__ г. Подпись ____________________