Форма
Заявление N: | Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу предоставить государственную услугу: Назначение и выплата пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте на ребенка из многодетной семьи, являющегося обучающимся в общеобразовательной организации. | ||||||
Заявитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес места жительства <23> | ||||||
Адрес места пребывания <24> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <25> | ||||||
Представитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес места жительства <26> | ||||||
Адрес места пребывания <27> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <28> | ||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя <29> | ||||||
Контактные данные | ||||||
Телефон <30> | ||||||
Электронная почта <31> | ||||||
Способ уведомления о принятом решении <32> | ||||||
В ведомстве | ||||||
В МФЦ | ||||||
Почтовым отправлением | ||||||
По адресу электронной почты | ||||||
Способ выплаты <33> | ||||||
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения) | ||||||
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета) | ||||||
Дети, на которых распространяется мера социальной поддержки | ||||||
N | ФИО | Степень родства | Дата рождения | Наименование образовательной организации, класс | ||
Входящие документы | ||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. Обязуюсь уведомить центр по предоставлению государственных услуг об обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление выплаты компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня их наступления. | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||
Заявление и документы на предоставление государственной услуги: Назначение и выплата пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте на ребенка из многодетной семьи, являющегося обучающимся в общеобразовательной организации, принял специалист: | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
Перечень представленных документов | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Срок принятия решения | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Режим работы | ||||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||||
________________
<23> Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность
<24> Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)
<25> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<26> Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность
<27> Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)
<28> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<29> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
<30> Указываются телефоны заявителя и представителя
<31> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
<32> Заполняется один из вариантов
<33> Заполняется один из вариантов