Форма
Заявление N: | Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу предоставить государственную услугу: возмещение фактических расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми". Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений. | ||||||
Заявитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес места жительства <12> | ||||||
Адрес места пребывания <13> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <14> | ||||||
Представитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес места жительства <15> | ||||||
Адрес места пребывания <16> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <17> | ||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя <18> | ||||||
Контактные данные | ||||||
Телефон <19> | ||||||
Электронная почта <20> | ||||||
Способ уведомления о принятом решении <21> | ||||||
В ведомстве | ||||||
В МФЦ | ||||||
Почтовым отправлением | ||||||
По адресу электронной почты | ||||||
Способ выплаты <22> | ||||||
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения) | ||||||
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета) | ||||||
Входящие документы | ||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||
Заявление и документы на предоставление государственной услуги: возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" принял специалист: | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
Перечень представленных документов | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Срок принятия решения | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Режим работы | ||||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||||
________________
<12> Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность
<13> Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)
<14> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<15> Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность
<16> Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)
<17> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<18> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
<19> Указываются телефоны заявителя и представителя
<20> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
<21> Заполняется один из вариантов
<22> Заполняется один из вариантов