Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате отдельным категориям граждан республиканской ежемесячной денежной выплаты, республиканской ежегодной денежной выплаты, пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте (с изменениями на 1 июля 2022 года)

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

Назначение и выплата (нужное отметить):

- республиканская ежемесячная денежная выплата;

- республиканская ежегодная денежная выплата;

- пособие на оплату проезда в пассажирском транспорте.

(льготная категория _______________________________________________)

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <1>

Адрес места пребывания <2>

Документ, удостоверяющий личность <3>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <4>

Адрес места пребывания <5>

Документ, удостоверяющий личность <6>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <7>

Контактные данные

Телефон <8>

Электронная почта <9>

Способ уведомления о принятом решении <10>

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты <11>

Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)

Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Обязуюсь уведомить центр по предоставлению государственных услуг об обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление выплаты компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня их наступления.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

Назначение и выплата _____________________________________, принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.

2.

3.

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)