ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Полное наименование претендента с указанием организационно-правовой
формы
___________________________________________________________________________
2. Почтовый адрес: ________________________________________________________
3. Фактическое местонахождение:
___________________________________________________________________________
4. Исполнительный орган (руководитель):
Должность _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Контактный телефон ____________________
5. Ответственное лицо, должность __________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Контактный телефон ____________________
6. Дата государственной регистрации _______________________________________
Срок фактической деятельности _____________________________________________
7. Основной вид деятельности ______________________________________________
8. Запрашиваемые параметры по предоставлению помещения в бизнес-инкубаторе:
площадь ____________ кв. м;
количество оборудованных рабочих мест ____________;
необходимость в пользовании услугами выхода в Интернет __________________;
изолированный кабинет, рабочее место в кабинете;
кабинет на 2-м, 3-м, 4-м этаже (нужное подчеркнуть);
___________________________________________________________________________
(указать дополнительные предпочтения, в т.ч. по расположению
кабинета в здании)
9. Укажите, почему Вы заинтересованы в размещении в помещениях
бизнес-инкубатора: _______________________________________________________.
Ответственность за достоверность информации несет претендент.