Основные сведения
Фамилия ___________________________________________
Имя ___________________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Сведения о документе, ___________________________________________
удостоверяющем ___________________________________________
личность (вид, дата ___________________________________________
выдачи, реквизиты) <1> ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
(дд.мм.гггг)
Семейное положение (в
браке не состоял
(не состояла), состою в
браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова) ___________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(места пребывания) <2> ___________________________________________
Реквизиты записи акта о ___________________________________________
заключении (номер записи акта)
(расторжении) брака <3>
___________________________________________
(дата составления записи акта)
___________________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о заключении да/нет
(расторжении) брака была (нужное подчеркнуть)
сделана компетентным