от "_____"_______ 1994 г.
Заявитель _______________________________________________________
(наименование предприятия или Ф. И. О. гражданина,
________________________________________________________________
его паспортные данные)
Почтовый адрес заявителя_________________________________________
________________________________________________________________
телефон______телекс______телефакс________________________________
Реквизиты банка, расчетный счет ___________________________________
________________________________________________________________
просит выдать лицензию на______________________________________ _____________________________________________________________________
(вид деятельности, срок)
Документы, подтверждающие возможность и готовность осуществления указанного вида деятельности, прилагаются:
1. ______________________
2. ________________________
3. _________________________
4. _________________________
5. _________________________
Подпись заявителя ___ Дата ______,
Решение Органа лицензирования:
I. Лицензия выдана
Дата выдачи _________ регистрационный номер
Стоимость лицензии в сумме .________ рублей оплачена
2. Лицензия не выдана
Дата отказа в выдаче._________________________
Причина отказа в выдаче__________________________________________
________________________________________________________________