Директору центра (бюро) занятости населения
наименование города, района) тов.___________.
ЗАЯВЛЕНИЕ на оказание материальной помощи безработному, регистрационный N ___от_____199__г.
Фамилия____________________________________________________________
Имя________________________________________________________________
Отчество___________________________________________________________
Дата и место рождения_______________________________________________
Адрес местожительства______________________________________________
___________________________________________________________________
Семейное положение___________и состав семьи____________________чел.
Количество иждивенцев_________в т.ч.детей до_____________________лет.
______________________________________________
(дата)
Семейный совокупный доход______________________
(руб)
Прошу оказать материальную помощь.
"____"_____________199__г.
Подпись гражданина
Данные проверил
"____"____________199__г.
_______________________