Форма АЗ-1
Утверждаю
___________________
(должность)
_________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ 20___ г.
АКТ
РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ
N _____ от "__" _____________ 20___ г. ___________________
(место составления)
Комиссия, назначенная _____________________________________________,
(кем назначена, наименование, дата, N документа)
в составе председателя ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность
и место работы)
членов комиссии: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность
и место работы)
составила акт расследования причин технологического нарушения,
произошедшего на ____________________________________________________.
(наименование здания, сооружения, его местонахождение
и принадлежность)
1. _________________________________________________________________
(Краткое описание технологического нарушения с указанием даты
и времени суток, когда оно произошло, причины, стоимости
причиненного материального ущерба и других данных,
характеризующих технологическое нарушение)
_____________________________________________________________________.