г.___________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, заключающего договор)
________________, именуемый в дальнейшем Доверитель, в лице
__________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _____________________________________, с одной стороны, и ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
именуемый в дальнейшем Поверенный, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: