Утверждаю:
_______________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________
(подпись)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ
┌═══┬════════┬══════════┬═══════════════┬═════════════┬═════════════┬════════┬══════════‰
│ N │Фамилия,│ Место │ Реквизиты │ Реквизиты │Серия и номер│ Личная │Примечание│
│п/п│ имя, │жительства│ документа, │ документов, │удостоверения│подпись,│ │
│ │отчество│ │удостоверяющего│на основании │ │ дата │ │
│ │ │ │ личность │ которых │ │ │ │
│ │ │ │ │ происходит │ │ │ │
│ │ │ │ │ выдача │ │ │ │
│ │ │ │ │удостоверения│ │ │ │
├═══┼════════┼══════════┼═══════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├═══┼════════┼══════════┼═══════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════┼══════════┼═══════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════┼══════════┼═══════════════┼═════════════┼═════════════┼════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴════════┴══════════┴═══════════════┴═════════════┴═════════════┴════════┴══════════…
_______________________________ ___________ ______________________
(должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу
удостоверений)