(в редакции Приказа Минтруда Республики Дагестан от 17.06.2016 N 06/2-383)
Министру труда и
социального развития
Республики Дагестан
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по организации работы по присвоению звания "Ветеран труда"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства (пребывания, фактического проживания):
___________________________________________________________________________
(указываются регистрация по месту жительства (пребывания,
фактического проживания), почтовый индекс, телефон, адрес
электронной почты (при наличии))
2. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:
┌═════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════‰
│Наименование документа │ │
├═════════════════════════════┼═════════════┬═════════════════════════════┤
│Серия, номер │ │ │
├═════════════════════════════┼═════════════┴══════════════┬══════════════┤
│Кем выдан, дата выдачи │ │ │
├═════════════════════════════┼═════════════┬══════════════┴══════════════┤
│Дата рождения, место рождения│ │ │
├═════════════════════════════┼═════════════┴═════════════════════════════┤
│Место и дата регистрации │ │
│жительства (пребывания, │ │
│фактического проживания) │ │
└═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════…
3. Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда".
4. Прилагаю следующие документы
┌═══┬══════════════════════════┬═════════════════┬════════════════════════‰
│ N │ Наименование документа │ Серия и номер │ Кем и когда выдан │
│п/п│ │ │ │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│ │ │ │ │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│ │ │ │ │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│ │ │ │ │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│ │ │ │ │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│ │ │ │ │
└═══┴══════════════════════════┴═════════════════┴════════════════════════…
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
5. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" своей волей и в своем интересе даю свое согласие на
обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
обновление, изменение, использование и уничтожение) следующих моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата, год и место рождения;
серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о
дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; пол; образование;
место работы, должность; иных сведений, специально предоставленных мной для
присвоения звания "Ветеран труда" с использованием или без использования
средств автоматизации для исполнения оператором своих полномочий. Срок