Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРИСВОЕНИЮ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН ТРУДА" (с изменениями на: 17.06.2016)







Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Дагестан
предоставления государственной услуги
по организации работы по присвоению
звания "Ветеран труда"

(в редакции Приказа Минтруда Республики Дагестан от 17.06.2016 N 06/2-383)

     Министру труда и
     социального развития
     Республики Дагестан

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по организации работы по присвоению звания "Ветеран труда"


___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства (пребывания, фактического проживания):

___________________________________________________________________________

(указываются регистрация по месту жительства (пребывания,

фактического проживания), почтовый индекс, телефон, адрес

электронной почты (при наличии))

2. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

┌═════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════‰
│Наименование документа       │                                           │
├═════════════════════════════┼═════════════┬═════════════════════════════┤
│Серия, номер                 │             │                             │
├═════════════════════════════┼═════════════┴══════════════┬══════════════┤
│Кем выдан, дата выдачи       │                            │              │
├═════════════════════════════┼═════════════┬══════════════┴══════════════┤
│Дата рождения, место рождения│             │                             │
├═════════════════════════════┼═════════════┴═════════════════════════════┤
│Место и дата регистрации     │                                           │
│жительства (пребывания,      │                                           │
│фактического проживания)     │                                           │
└═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════…


3. Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда".

4. Прилагаю следующие документы

┌═══┬══════════════════════════┬═════════════════┬════════════════════════‰
│ N │  Наименование документа  │  Серия и номер  │   Кем и когда выдан    │
│п/п│                          │                 │                        │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│   │                          │                 │                        │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│   │                          │                 │                        │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│   │                          │                 │                        │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│   │                          │                 │                        │
├═══┼══════════════════════════┼═════════════════┼════════════════════════┤
│   │                          │                 │                        │
└═══┴══════════════════════════┴═════════════════┴════════════════════════…

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

5.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

     персональных  данных"
 своей  волей и в своем интересе даю свое согласие на

обработку  (включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,   изменение,   использование   и  уничтожение)  следующих  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество; дата, год и место рождения;

серия  и  номер  основного  документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его органе; пол; образование;

место работы, должность; иных сведений, специально предоставленных мной для

присвоения  звания  "Ветеран  труда" с использованием или без использования

средств  автоматизации  для  исполнения  оператором  своих полномочий. Срок