___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
┌═══════════‰
N│ │
├═══════════┤
Дата│ │
├═══════════┤
РАСПОРЯЖЕНИЕ │ │
│ │
Гр. _________________________________________________________ │ │
(фамилия, имя, отчество) │ │
│ │
_____________________________________________________________ │ │
(вид пособия) │ │
│ │
1. Прекратить/приостановить выплату с │ │
_____________________________________________________________ │ │
(указывается причина прекращения (приостановки) └═══════════…
выплаты пособия)
┌═══════════════════‰
│Изменения в лицевой│
│ счет внесены │
├═══════════════════┤ Руководитель
│ дата │ органа социальной
├═══════════════════┤ защиты населения __________ _______________________
│ подпись │ (подпись) (расшифровка подписи)
└═══════════════════… М.П.