Недействующий

Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по лицензионному контролю за розничной продажей алкогольной продукции

Приложение 5
к Регламенту Форма



  _________________________ "____"_____________ 20___г.
     (место составления акта) (дата составления акта)

     ______ час. _____ мин.
   (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица


По адресу/адресам: ____________________________________________

(место проведения проверки)

__________________________________________________________________

На основании ________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________

(индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(ИНН, ОГРН)

__________________________________________________________________

Дата и время проведения проверки:

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_________

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность_____________________________________________