Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по организации предоставления ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности (без установления инвалидности) (с изменениями на 29 марта 2019 года)

                                         В ________________________________

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                         __________________________________

                                         дата рождения: __________________,

                                         проживающего(ей) по адресу

                                         __________________________________

                                               (указывается адрес места

                                            жительства и места пребывания)

                                         __________________________________

                                         _________________________________,

                                         паспорт __________ N _____________

                                         выдан ____________________________

                                         дата выдачи ______________________

                                         СНИЛС ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную  компенсацию в возмещение

вреда, причиненного здоровью (без установления инвалидности) ______________

__________________________________________________________________________,

    Для назначения представляю следующие документы:

    Прошу   ежемесячную   денежную   компенсацию    в   возмещение   вреда,

причиненного  здоровью  (без установления инвалидности), перечислять на мой

банковский счет N _________________________________________________________