Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по присвоению спортивных разрядов и квалификационных категорий спортивных судей

Приложение 4
к Административному регламенту
Форма

В департамент по делам молодежи, физической культуре и спорту Ярославской области
____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес и телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу присвоить мне квалификационную категорию __________________________________________________________________

(наименование квалификационной категории)

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на обработку персональных данных действует в течение 5 лет и может быть в любое время отозвано путем подачи в департамент по делам молодежи, физической культуре и спорту Ярославской области соответствующего заявления.

Приложения:

_____________________________
  (дата)

_______________
  (подпись)