Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по присвоению спортивных разрядов и квалификационных категорий спортивных судей

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

В департамент по делам молодежи, физической культуре и спорту Ярославской области
____________________________________
     (наименование заявителя, адрес и телефон)

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу присвоить спортивный разряд _________________________

(наименование спортивного разряда)

по ____________________ спортсмену _______________________ .

(вид спорта) (фамилия, имя, отчество)

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на обработку персональных данных действует в течение 5 лет и может быть в любое время отозвано путем подачи в департамент по делам молодежи, физической культуре и спорту Ярославской области соответствующего заявления.

Спортсмен ____________________ _______________________ .

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Приложения: