Форма
В __________________________________
(орган социальной защиты населения)
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу начислить и выплатить ежемесячную денежную компенсацию гражданам
при возникновении у них поствакцинальных осложнений.
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия ____________ номер _____________ Дата выдачи _______________
Кем
выдан _____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________
Номер контактного телефона: ______________________
Выплату производить через почтовое отделение (подчеркнуть) или на счет
в кредитном учреждении N __________________________________________________
(указать счет)