(в редакции Приказа Департамента здравоохранения
и фармации Ярославской области от 24.09.2015 N 13)
Форма
(полное наименование, адрес,
телефон направляющего органа)
Директору департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
__________________________
(инициалы и фамилия)
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе программ (проектов) социально ориентированных некоммерческих организаций на реализацию проектов и мероприятий, направленных на поддержку семей с детьми-инвалидами и детьми, страдающими тяжелыми заболеваниями, в том числе на приобретение технических средств реабилитации, средств контроля, специализированного питания, на осуществление программ реабилитации детей-инвалидов и детей с тяжелыми заболеваниями
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
направляет конкурсную программу (проект) __________________________________
___________________________________________________________________________
(полное название программы (проекта) организации)
для участия в конкурсном отборе программ социально ориентированных
некоммерческих организаций на реализацию проектов и мероприятий,
направленных на поддержку семей с детьми-инвалидами и детьми, страдающими
тяжелыми заболеваниями, в том числе на приобретение технических средств
реабилитации, средств контроля, специализированного питания, на
осуществление программ реабилитации детей-инвалидов и детей с тяжелыми
заболеваниями в ___________ году.
Информация об организации:
Полное официальное наименование организации заявителя | |
Руководитель организации (Ф.И.О. полностью, должность) | |
Дата основания организации | |
Название документа, на основании которого действует организация | |
Направления деятельности организации | |
Краткое описание уставных целей организации | |
Юридический адрес организации | |
Почтовый адрес организации | |
Фактический адрес организации | |
Адрес электронной почты | |
Номер телефона (с указанием кода населенного пункта) | |
Номер факса (с указанием кода населенного пункта) | |
Адрес сайта организации (при наличии) |
Перечень документов, прилагаемых к заявке:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Руководитель _________________ ____________________
постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
руководящего органа