Об утверждении Административного регламента департамента

реорганизацией юридического лица в форме преобраз ования*

изменением наименования юридического лица*

изменением местонахождения юридического лица*

изменением адресов мест осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, юридическим лицом *

реорганизацией юридических лиц в форме слияния*

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

2

3

4

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование
 (если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Местонахождение юридического лица,
 местожительство индивидуального предпринимателя
 (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

адрес: _____________
 основание
 использования:
 _______________
 вид
 обособленного
 объекта
 _______________

адрес:
 _________
 основание использования:
 _______________
 основание изменения:
 ______________
 вид
 обособленного объекта
 _______________

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о госу дарственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8.

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

выдан
 _________________ _________________
 (орган, выдавший документ)
 дата выдачи _________________
 бланк:
 серия____N _________________

выдан _________________ _________________
 (орган, выдавший документ)
 дата выдачи _________________
 бланк:
 серия____N _________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

код подразделения
 _______________
 адрес налоговой инспекции _________________

код подразделения
 _______________
 адрес налоговой инспекции
 _______________

11.

Реквизиты документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

выдан
 __________________________________
 (орган, выдавший документ)
 дата выдачи _________________
 бланк:
 серия _________________
 N ______________

выдан __________________________________
 (орган, выдавший документ)
 дата выдачи ________________
 бланк:
 серия _________________
 N ______________

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

выдан _____________________________________
 (орган, выдавший документ)
 дата выдачи ____________________
 бланк: серия ________ N _________

13.

Реквизиты документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

вид документа, название,
 дата издания и номер

14.

Контактный телефон, факс лицензиата

15.

Ад рес электронной почты (при наличии)

Опись документов прилагается.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

" ___"

______

200

_

г.

Руководитель

организации-заявителя

___________________
 (Ф.И.О., подпись)

М.П.