Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента

Приложение
к акту проверки возможности выполнения соискателем лицензии
(соблюдения лицензиатом) лицензионных требований и условий при
осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

Перечень объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


N п/п	Объекты и помещения, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ	Адрес места осуществле- ния деятель-ности	Вид деятельности, осуществляемый на объекте/в помещении (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозка, отпуск, реализация, распределение, при-обретение, использование, уничтожение наркотических средств и психотропных веществ)

Приложение к заявлению

о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (для юридического лица)

Форма описи документов, представляемых в департамент здравоохранения и фармации Ярославской области для предоставления лицензии (приложения к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Регистрационный номер _______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов, представляемых в департамент здравоохранения и фармации Ярославской области для предоставления лицензии

(приложения к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


Настоящим удостоверяется, что_______________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________,
наименование юридического лица)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган - __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ____200 __ г. N __

следующие документы для предоставления лицензии/приложения к лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:


N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	2	3	4
1.	Заявление
2.	Копии* учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
1	2	3	4
4.	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.	Копия* сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии* документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии* справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
1.	2.	3.	4.
9.	Копия* заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копия* заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала.


Документы сдал			Документы принял

(Ф.И.О., должность, подпись)			(Ф.И.О., должность, подпись)
			М.П.

Приложение к заявлению